Caisse nationale d'assurance maladie : un audit sur la sous-déclaration

Encore un rapport sur la sous-déclaration des maladies professionnelles? D'aucuns pourraient penser que tout a été dit. Sauf que, cette fois-ci, la charge ne vient pas d'épidémiologistes (voir Santé et Travail, n°28, page 10) ni de conseillers à la Cour des comptes (voir encadré page 56) mais de la Caisse nationale d'assurance ma ladie des travailleurs sa lariés (Cnam-TS) elle-même. En 1999, celle-ci a confié aux Drs Goulfier et Gaudin une mission d'audit ayant pour objectif d'évaluer l'incidence an nuelle des principales maladies professionnelles (MP) et le coût financier des pathologies non prises en charge. Une initiative de plus censée déterminer la charge financière supportée à tort par la branche ma ladie au profit de la branche AT-MP. L'oc ca sion également pour l'institution de formuler des recommandations à l'égard des caisses primaires (CPam) et ré gio nales (Cram) d'assurance maladie.

Pour commencer, l'audit de la Cnam-TS constate une disparité importante des taux de reconnais sance de MP (1) d'une caisse régionale à l'autre. Si, pour les salariés du régime général (14,46millions au total), il y a en 1997 en moyenne 94MP pour 100000 personnes, ce nom bre varie selon les Cram de 41 à 295 (soit de 1 à 7,2). A cet égard, les comités régionaux de reconnaissance, censés corriger les défauts du système, ne font pas mieux. L'audit relève que les caisses qui reconnaissent peu de MP sont aussi celles qui sollicitent peu le système complémentaire. En 1997, les MP reconnues dans le cadre de ce système ne représentaient que 8,6% de celles reconnues au titre du régime principal. Ces variations, l'audit les attribue à une sous-déclaration ou à une "faible implication des acteurs". De fait, le document vise plus spécifiquement les médecins qui constatent les affections mais n'in citent pas les victimes à les déclarer. Il s'appuie notam ment sur des travaux scientifiques et universitaires. Au CHU de Lyon, une étude me née par le PrBer geret a montré que pour 175 pa tients qui remplissaient les conditions de reconnaissance, seulement 4 cancers (soit 2,3% des cas) avaient été déclarés. Une deuxième étude, relative aux cancers broncho-pulmonaires et portant sur 238 patients, a démontré que si 116 d'entre eux (49%) remplissaient les conditions médico-légales de la prise en charge, seul le quart (29) avait fait l'objet d'une déclaration. Au CHU de Nantes, le PrGéraut a réalisé en 1992 une enquête sur les dermatoses chimiques professionnelles. Le re cen se ment de 889 cas, couplé à des questionnaires adres sés aux pra ti ciens de Bretagne et des Pays-de-la-Loire, lui a permis d'évaluer le nom bre de salariés at teints par ces mala dies: entre 15000 et 30000. Ces travaux, s'ils font apparaître l'importance de la sous-dé claration, prouvent également qu'il est possible de mettre en oeuvre, dans tous les hôpitaux, un inter ro ga toire standardisé faci litant la mise en évidence de la nature professionnelle des affections.

Des coûts et des douleurs

Outre la sous-déclaration, le rapport d'audit de la Cnam-TS a également le mérite d'avoir analysé en détail la répartition des coûts liés à la prise en charge des pathologies reconnues. Le constat n'est pas, là non plus, très brillant. Tout d'abord, les trois quarts des coûts imputés aux employeurs concernent quatre ta bleaux: les 30 et 30 bis (42,8%), qui comportent les atteintes graves de l'amiante; le 57, relatif aux affections périarti culaires (17,9%); enfin le 42, concernant les surdités (15,4%). Pour ce qui est des dépenses médicales des victimes imputées au compte de l'employeur, l'audit dénonce leur sous-évaluation. Ainsi, les dépenses moyennes occasionnées par le traitement d'un cancer broncho-pul mo naire dû à l'amiante s'élèvent à… 6797francs. Enfin, la prise en charge des dé penses hospitalières des victimes au titre du régime AT-MP s'avère plus difficile qu'il n'y paraît. Après la visite de trois CHU, l'au dit observe que les dossiers ne sont ouverts en AT-MP que si la victime dispose de la feuille de soins spécifique. Quant à la régu larisation de dossiers initiés en "maladie" mais dépendant du ré gime AT-MP, elle demeure exceptionnelle. L'analyse financière de la sous-déclaration a conduit au final l'audit à évaluer à 1,269 milliard de francs le transfert de charge de la branche AT-MP à la bran che maladie.

Afin de réduire la sous-dé claration, les DrsGoul fier et Gaudin recom mandent de lancer des actions de communication ciblées sur les médecins du travail et les médecins traitants. Bien que nécessaire, cette mesure ne suffira pas. En effet, la critique du fonctionnement des CPam reste à faire. Pourquoi, par exemple, dans les régions de Montpellier et de Toulouse, les CPam, qui sont les dernières sur la liste des taux de reconnaissance de MP, le sont également dans le sys tème complémentaire? Mal heureusement, l'audit de la Cnam-TS n'apporte pas de réponse à cette question.

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 Notes

(1) Nombre de MP re connues dans une ré gion divisé par le nombre de salariés de cette région.

 Commentaires

Makhlouf, le 31/03/2010 à 19:40

Très enrichissant. Incite à la réflexion et à la recherche.
Sincèrement

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