Veille sanitaire : une étude démontre la sous-estimation des cancers professionnels

Pour la discrétion, c'est raté! La recherche conduite par la Dre Ellen Imbernon, responsable du département "santé travail" de l'Institut de veille sanitaire (InVS), a suscité une curiosité dont les médias se sont fait l'écho, et ce, malgré l'absence d'annonce. Il faut dire que l'étude, datée de mars 2003 et intitulée Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels (1), ne manque pas d'intérêt.

Selon les estima tions présen tées dans ce docu ment (2), plus de 2000 cas de cancer du poumon sont attribuables chaque année à une exposition pro fessionnelle à l'amiante. Parmi eux, plus de 1600 auraient dû être réparés en 1999 dans le cadre du ré gime général (qui couvre environ 80% de la po pulation). Nous sommes loin du compte: seules 438 réparations ont été accordées cette année-là au titre des tableaux concernés (30 et 30 bis)!

Les cancers rares davantage reconnus

S'agissant des mésothéliomes de la plèvre - pour lesquels l'amiante est le seul facteur de risque re connu -, le décalage est également important. Le programme national de surveillance du mésothéliome permet d'affirmer que pour 1998 plus de 550 cas peuvent être attribués à une exposition professionnelle à l'amiante. Or, souligne Ellen Im bernon, "malgré les efforts consacrés ces dernières années à la reconnaissance des mésothéliomes, force est de constater que le nombre de cas reconnus au titre des tableaux de MP est encore très inférieur à la réalité". Il n'y a eu en 1999 que 297 cancers de la plèvre réparés par le régime général.

Le rôle des facteurs professionnels dans l'apparition des cancers est "dans l'ensemble largement mé connu". D'autre part, la probabilité qu'une maladie soit indemnisée au titre des MP varie selon le type de cancer. "Il semble, remarque Ellen Imbernon, que lorsqu'il s'agit d'un cancer rare dans la population générale, très fortement as socié à une nuisance spécifique et bien connue des médecins spécialisés (amiante, poussières de bois, notamment), la sous-reconnaissance est moins forte. En revanche, plus un cancer est fréquent et d'étiologie plurifacto rielle, moins il arrive que l'origine professionnelle soit prise en compte."

L'exemple du cancer du poumon vient appuyer ce constat. Au travers d'enquêtes menées dans le Rhône, en Basse-Normandie et en Ile-de-France, il apparaît a posteriori que, même si les conditions administratives d'indemnisation en maladie professionnelle sont réunies, la sous-déclaration est patente. Les causes de ce phénomène sont encore peu étudiées. Pour Ellen Imbernon, il semblerait qu'"au moins pour certains cancers, le goulot d'étranglement se situe surtout en amont des organismes de Sécurité sociale, au niveau des patients et de leur médecin traitant".

Une opinion à laquelle souscrit Jean-Claude Pairon, responsable de l'unité de pathologie professionnelle au CHI de Créteil (Val-de-Marne): "De façon un peu traditionnelle, la priorité des médecins traitants, c'est la prise en charge thérapeutique. Les aspects médico-sociaux ne sont peut-être pas au premier rang de leurs préoccupations." Le Pr Pairon distingue trois principaux obstacles à la reconnaissance. En premier lieu, le médecin traitant omet d'interroger systématiquement le patient sur son occupation profession nelle. Il arrive, d'autre part, que le patient n'envoie pas à la Sécurité sociale son certificat précisant l'origine professionnelle de sa maladie. La Sécurité sociale, enfin, peut refuser de reconnaître la maladie professionnelle, au motif que l'exposition au risque n'est pas suffisamment identifiée.

Cancérogènes sans tableau

De nombreux facteurs de l'environnement professionnel sont des can cérigènes humains. La moitié des agents chimiques et physiques, composés et procédés industriels qui figurent parmi les 75 facteurs classés en groupe 1 ("cancérogènes avérés") par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) et plus des deux tiers de ceux classés 2A ("cancérogènes proba bles") sont présents dans l'environnement professionnel des salariés. Certains cancérogènes avérés ne font toujours pas l'objet d'un tableau de maladie professionnelle en France (éthers de glycol, cadmium, oxyde d'éthylène…). Et lorsqu'il existe un tableau, seule une faible fraction des cancers pouvant avoir une origine profession nelle en rapport avec le facteur concerné est au final indemnisée à ce titre. Un des objectifs du travail de la Dre Imbernon, de mandé par la commission que préside Mme Lévy-Rosenwald (3), était d'évaluer l'ampleur de ce phé nomène de sous-re connaissance et donc de sous-réparation. Cinq lo calisations de cancers ont ainsi été analysées: outre le cancer du poumon et le mésothéliome pleural dû à l'amiante, l'étude porte sur le cancer de la vessie, le cancer naso-sinusien et la leucémie.

Les résultats de la comparaison entre les estimations du nombre de cas de cancers attribuables à des expositions professionnelles en France et le nombre de cancers indemnisés au titre des MP sont absolument saisissants. Ainsi, le nombre annuel de cas de cancer du poumon dus à une exposition professionnelle à un cancérogène établi (pas seulement l'amiante) se rait compris, à partir des "fractions attribuables" rapportées par des études internationales, entre 2713 et 6051 pour les cas incidents et entre 2433 et 5427 pour les décès par cancer du poumon. A comparer avec les 458 cancers du poumon réparés en 1999 au titre des MP en France par le régime gé néral!

Concernant le cancer de la vessie - deuxième site, après les cancers respiratoires, pour l'incidence des cancers professionnels aux Etats-Unis comme en Grande-Bretagne -, les fractions attribuables utilisées sont celles des données internationales, en raison de l'absence d'informations, en France, sur la proportion des hommes exposés sur leur lieu de travail aux facteurs de risque de ce cancer (amines aromatiques, men tionnées au ta bleau 15 ter, et travaux comportant l'emploi des goudrons, huiles et brais lors de la fabrication d'aluminium, mentionnés au ta bleau 16 bis). Selon les hypothèses, ce sont entre 625 et 1100 cas de cancer de la vessie attribuables à des facteurs professionnels qui surviendraient chaque année chez les hommes en France; de 347 à 492 dé cès seraient dus à ce type de pathologie. Or, seuls 7 cancers de la vessie ont été réparés dans le cadre du régime général en 1999!

Un décalage injustifié

Le décalage entre le nombre de cancers liés à une exposition aux poussières de bois et le nombre des réparations est pour le moins surprenant. En effet, les cancers occasionnés (nez, fosses nasales et sinus de la face) sont des "cancers rares dont les principaux facteurs de risque connus sont professionnels" (poussières de bois, nickel et chrome, industrie du cuir et formaldéhyde). Pourtant, alors que 45% des cas seraient en relation avec une exposition au bois en France, soit 113 cas de cancer incident pour 1997, seuls 67 cancers de l'ethmoïde et des sinus de la face ont été reconnus en 1999 et 60 en 2000 au titre du ta bleau 47 du régime gé néral.

Enfin, bien que les facteurs de risque professionnels associés à l'apparition de leucémies soient essentiellement les rayonnements ionisants et le ben zène et que le carac tère cancérigène de celui-ci soit depuis longtemps établi, aucune donnée fran çaise n'est disponible et publiée. C'est pourquoi l'auteure a dû, dans ce cas également, recourir à la littérature internationale. Selon les hypothèses retenues, de 112 à 413 leucémies incidentes en 1995 chez l'homme en France se raient ainsi attribuables à une exposition professionnelle. En 1999, 27 cas de leucémie ont bénéficié d'une reconnaissance en MP par le régime général de la Sécurité sociale, soit 15 au titre de l'exposition au benzène et 11 au titre de l'exposition aux rayonnements ionisants. Des chiffres qui, là encore, permettent d'éva luer l'ampleur du phénomène de sous-reconnaissance.

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 Notes

(1) Disponible sur Internet à l'adresse suivante: www.invs.sante.fr/publications, rubrique "Santé et travail".

(2) L'étude a porté uniquement sur les hommes, car les données sur l'exposition professionnelle des femmes sont insuffisantes.

(3) Magistrate à la Cour des comptes, Mme Lévy-Rosenwald remet tous les trois ans un rapport évaluant le coût réel, pour la branche maladie, de la sous-déclaration des AT et des MP. Elle formule des propositions d'amé lioration de la réglementation, des procédures de déclaration et de reconnais sance, des outils statistiques ou comptables et des connaissances épidémiologiques.

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